Advogado Plano de Saúde Salvador
Ações contra Planos de Saúde para obter cobertura de tratamentos médicos sempre que a operadora do plano de saúde se recusa a custear um procedimento prescrito, o consumidor precisa saber se essa recusa é ou não justificada. É importante saber que o fato de haver no contrato do plano de saúde cláusulas de exclusões de cobertura não torna essas cláusulas lícitas. advogado plano de saúde salvador
Os casos mais comuns de recusas abusivas são:
• Negativa de custeio de medicamentos quimioterápicos importados;
• Negativa de custeio de medicamentos denominados off-label, que são aqueles que tem indicação em bula diferente daquela que o médico prescreveu;
• Negativa de cobertura de próteses, órteses e materiais de síntese, os chamados OPME (órteses, próteses e materiais especiais);
• Negativa de autorização para procedimentos, cirurgias ou exames que não estão listados no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS;
• Negativa de autorização para quimioterapia, radioterapia, cirurgias ou exames em razão de o consumidor não ter cumprido todos os prazos de carência;
• Negativa de autorização para procedimentos em estabelecimentos não credenciados do plano de saúde contratado;
• Negativa de custeio de home care (internação domiciliar);
• Negativa de custeio de cirurgia plástica reparadora;
Ações contra Planos de Saúde para requerer a exclusão de reajustes abusivos.
Uma das demandas mais recorrentes contra as empresas de planos de saúde decorre do alto custo do serviço e dos elevados índices de reajustes aplicados sobre a mensalidade.
A maioria dos consumidores não entende porque a mensalidade do seu plano de saúde é reajustada em índices tão superiores ao da inflação e até mesmo ao de seus salários/remunerações.
Ano após ano, o plano de saúde consome uma fatia cada vez maior da renda do consumidor e, em muitos casos, o consumidor idoso é obrigado a cancelar esse serviço no momento em que mais precisa contar com o plano de saúde.
Os reajustes abusivos mais comuns nos contratos direcionados ao consumidor (contratos individuais e contratos coletivos por adesão) são: advogado plano de saúde salvador
• REAJUSTE ETÁRIO
Ações contra Planos de Saúde – Problemas Contratuais
Não são apenas os tratamentos médicos com cobertura negada e a aplicação de reajustes indevidos que motivam ações contra as empresas de planos de saúde.
Há diversas outras queixas comuns de consumidores que decorrem da relação contratual e que são objeto de discussões através do Poder Judiciário, tais como:
• Cancelamento unilateral do plano de saúde individual por suposta inadimplência superior a 60 dias;
• Cancelamento unilateral do plano de saúde coletivo após 12 meses de vigência do contrato por falta de interesse comercial;
• Alegação de doença preexistente do consumidor e consequente exigência de cumprimento de prazos de carência;
• Falta de atendimento integral em situações de urgência ou emergência (cobertura apenas das primeiras 12 horas de atendimento durante período de carência);
• Exclusão de hospitais e outros prestadores de serviço da rede credenciada contratada;
• Redução dos serviços prestados por um hospital credenciado, tais como exclusão de cobertura por especialidades médicas (cardiologia, neurologia, oncologia, etc);
• Intercâmbio entre empresas do chamado Sistema Nacional Unimed.
Contratos Empresariais de Planos de Saúde
Advogado Plano de Saúde Salvador
REAJUSTE POR SINISTRALIDADE
Esse tipo de reajuste reflete uma expectativa infundada e abusiva de lucro da operadora de saúde.
A empresa de planos de saúde espera obter um lucro mínimo aproximado de 30% em cada contrato coletivo com 30 beneficiários ou mais. advogado plano de saúde salvador
Se o lucro for inferior ou se a empresa tiver prejuízo em cada um dos contratos coletivos, ela aplicará um reajuste para recompor seu lucro almejado ou para reparar suas perdas.
Esse tipo de reajuste é abusivo e pode ser combatido pelas empresas contratantes.
Para empresas com número de beneficiários inferior a 30, o reajuste de sinistralidade também é exigido, mas é calculado de forma agrupada com todos os demais contratos que a operadora possui com menos de 30 vidas.
Essa apuração agrupada do índice de reajuste de sinistralidade para os contratos com menos de 30 vidas proporciona um índice de reajuste um pouco menor do que àquele aplicado para os contratos com 30 vidas ou mais.
Ainda assim, também é indevida a sua aplicação.
CANCELAMENTO UNILATERAL DO CONTRATO
Nos contratos coletivos, a operadora de saúde pode rescindir, unilateralmente, o contrato do plano de saúde sob a mera alegação de falta de interesse comercial. Isso somente pode ser feito após os primeiros 12 meses de vigência do contrato e desde que a empresa contratante do plano de saúde seja notificada com antecedência de 60 dias.
Muitos pequenos empresariais migraram seus antigos contratos individuais/familiares para os contratos empresariais, pois era necessário apenas ter um CNPJ e um número mínimo de beneficiários para incluir no contrato. Muitas operadoras permitiam a contratação a partir de duas vidas.
Dessa forma, pequenos empresários foram enganosamente atraídos pelo preço e migraram para esses contratos empresariais, incluindo na apólice cônjuge e filhos.
Ao término de 12 meses, as operadoras costumam rescindir os contratos que geraram muitas despesas.
Como não há portabilidade de contratos empresariais, esses consumidores acabam ficando sem plano de saúde quando ocorre essa rescisão unilateral.
Na grande maioria das vezes, essa rescisão unilateral é abusiva e pode ser impedida através de uma ação judicial. Advogado Plano de Saúde Salvador
Há outras situações em que é possível exigir da operadora a disponibilização de um outro tipo de plano de saúde, sem imposição de cumprimento de novos prazos de carência.
Direito à manutenção do plano de saúde para aposentados e demitidos.
As operadoras de saúde somente concedem aos empregados demitidos sem justa causa e aos aposentados o direito de manutenção do plano de saúde após o término do vínculo trabalhista se:
• Durante a vigência do contrato de trabalho, o empregado contribuía com uma parte do pagamento da mensalidade do plano de saúde (desconto em folho);
• Essa contribuição existiu por um período mínimo, conforme disposto em nossa legislação.
Muitos empregadores têm custeado integralmente o valor da mensalidade do plano de saúde de seus funcionários para evitar que estes venham a ter direito à extensão do referido benefício após a rescisão do contrato de trabalho. Advogado Plano de Saúde Salvador
Entretanto, para diminuir seus custos, os empregadores têm optado por planos de saúde com coparticipação, que são aqueles em que o empregado tem que pagar um valor determinado cada vez que utiliza os serviços de assistência médica contratados.
A lei dispõe que o pagamento de coparticipação pelo empregado não caracteriza contribuição com o pagamento da mensalidade e, portanto, o empregado não tem direito à extensão do benefício após a rescisão do contrato de trabalho.
A jurisprudência, todavia, tem reconhecido que a coparticipação caracteriza contribuição do empregado e, portanto, este tem direito a manter o plano de saúde após a rescisão do contrato de trabalho pelo prazo fixado em lei.
A jurisprudência mais moderna já reconhece, inclusive, que, independentemente de o empregado contribuir com o pagamento da mensalidade do plano de saúde e/ou pagar coparticipação, ele sempre terá direito à extensão do benefício quando ocorrer a dispensa sem justa causa ou aposentadoria.
Isso porque nossos desembargadores têm firmado o entendimento de que o plano de saúde integra a verba salarial. Ao invés de a empresa descontar da folha de pagamento do empregado, ela simplesmente paga um valor menor de salário e assume o custeio direto do plano de saúde.
Separação do contrato entre funcionários ativos e funcionários inativos
Outra questão relevante relacionada a extensão do benefício do plano de saúde para aposentados e demitidos decorre da possibilidade de haver uma separação do contrato entre funcionários ativos e inativos.
Essa separação do contrato beneficia os funcionários ativos, pois estes acabam sofrendo índices de reajustes anuais menores.
Por outro lado, essa separação (ou segregação, como preferimos chamar), é extremamente prejudicial aos funcionários inativos.
Para saber mais, contate um de nossos advogados e esclareça suas dúvidas.
